Оценка риска колоректального рака и подходы к скринингу. Часть 1

Предпосылкой скрининга рака является то, что индивидуальный риск, связанный с возрастом, генетикой, окружающей средой и образом жизни, связан с уровнем пользы, получаемой от скрининга рака. В рамках этой концепции можно использовать стратификацию риска для скрининга рака, чтобы выявлять, рекомендовать и адаптировать скрининг для тех, у кого риск рака достаточно высок, и польза от него перевешивает потенциальный вред. В случае колоректального рака (КРР) традиционные программы популяционного скрининга используют универсальный подход, используя возраст в качестве основного критерия для начала скрининга. Тем не менее, систематическое использование хорошо известных факторов риска, связанных с КРР, помимо возраста, могло бы лучше выявлять тех, у кого может быть развитая колоректальная неоплазия, улучшить диагностическую эффективность существующих методов скрининга и оптимизировать отбор людей, которые могут получить наибольшую пользу от профилактических стратегий. «Персонализация» скрининга населения посредством стратификации риска с использованием моделей прогнозирования потенциально может способствовать дальнейшему снижению заболеваемости и смертности от КРР за счет ориентации групп высокого риска на более интенсивный скрининг с возможностью более целесообразного использования неинвазивных скрининговых тестов и менее интенсивных частота скрининга в группах низкого риска. Фактически, было показано, что польза скрининговой колоноскопии наибольшая среди людей с профилями высокого риска, определяемыми моделями прогнозирования.3 В этом обзоре мы рассматриваем текущие стратегии скрининга КРР и подчеркиваем потенциальные преимущества и проблемы, связанные с прецизионным скринингом КРР. Мы оцениваем развивающиеся подходы к оценке риска при точном скрининге КРР и потенциальные проблемы, связанные с внедрением систематической оценки риска в клиническую практику. Хотя прецизионный скрининг рака обещает дальнейшее снижение заболеваемости и смертности от КРР, необходимы дополнительные исследования для комплексной и справедливой оптимизации преимуществ этих подходов.

Заболеваемость и смертность от КРР можно снизить с помощью скрининга. Однако КРР остается второй по значимости причиной смерти от рака и третьим наиболее часто диагностируемым раком во всем мире. Это, наряду с ростом заболеваемости КРР с ранним началом в последние годы, подчеркивает проблемы связанных со скринингом и профилактикой КРР. Хотя существует ряд скрининговых тестов, эффективность любой программы скрининга среди населения выходит за рамки проведения этих тестов и также связана с успешным проведением и организацией программ тестирования, участием пациентов и стратификацией риска для улучшения персонализированного скрининга. Кроме того, адаптация оценки риска КРР может также решить проблемы, связанные с соответствующим распределением и использованием доступных ресурсов, когда лучший тест выбирается на основе профиля риска человека. Большинство программ скрининга КРР в США и во всем мире рекомендуют проводить скрининг взрослым старше определенного возраста и не учитывают дополнительные индивидуальные факторы риска КРР.7-9 Однако группа «среднего риска» для скрининга в возрасте 45 лет и старше на самом деле представляет широкий диапазон риска, который можно оценить на основе дополнительных демографических, образа жизни и генетических факторов риска. Например, пожилой возраст, мужской пол, ожирение и курение10-15 связаны с колоректальными аденомами и раком, и эти факторы могут быть использованы для предоставления рекомендаций по скринингу КРР на основе оценки риска, в отличие от нынешних подходов «один размер подходит всем». в зависимости исключительно от возраста. Подход, основанный на оценке риска, направлен на определение группы лиц с профилем «высокого риска», который связан с высокой распространенностью прогрессирующей колоректальной неоплазии, которым может быть наибольшая польза от направления непосредственно на колоноскопию. Напротив, те люди с прогнозируемый профиль «низкого риска» выбирается для альтернативных неинвазивных скрининговых тестов, которые легко доступны и несут меньший риск и стоимость, чем колоноскопия (рис. 1). Это особенно актуально, поскольку скрининг КРР дает большую клиническую пользу для меньшинства, но подвергает многих потенциальному бремени и вреду с низкой вероятностью получения пользы.

Структурированные программы скрининга необходимы для оптимального уровня участия в скрининге КРР. В настоящее время наиболее распространенными скрининговыми тестами в большинстве программ во всем мире являются колоноскопия и фекальное тестирование, особенно фекальное иммуногистохимическое тестирование (FIT). Хотя во всем мире существуют различия в реализуемых стратегиях скрининга, практически все программы ограничивают свою оценку риска возрастом, у некоторых из них есть семейный анамнез КРР.

Улучшенная оценка риска КРР может устранить ряд недостатков в непрерывном процессе оказания медицинской помощи, которые касаются пациента, поставщика услуг и системы здравоохранения (таблица 1). Универсальный подход к скринингу КРР вряд ли поможет. увеличить охват скринингом или желаемые результаты из-за барьеров, возникающих из поведенческих, культурных и социально-экономических причин, особенно в сочетании с неэффективностью внедрения технологий скрининга в различных системах здравоохранения. Тем не менее, улучшенный скрининг КРР с учетом риска может принести пользу пациентам и медицинским работникам в связи с улучшением процесса принятия решений, что может улучшить использование скрининга и повлиять на выбор скринингового теста. Это может в дальнейшем привести к улучшению использования ресурсов, многие из которых конечны и потенциально ограничены географическим положением, системами и учреждениями здравоохранения.

Персонализированная оценка риска может помочь лучше информировать пациентов об индивидуальном риске колоректальной неоплазии, что может способствовать участию в программах скрининга колоректального рака. В систематическом обзоре 11 рандомизированных исследований, в которых оценивалось использование семи инструментов оценки риска КРР среди 7677 субъектов в различных условиях практики, улучшились знания пациентов, понимание важности скрининга и восприятие риска КРР среди тех, кто использовал риск. инструменты оценки. Кроме того, намерение участвовать в скрининге КРР и охват скринингом были выше в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (43% против 5%). Кроме того, участие пациентов является ключевым фактором, определяющим оценку скрининга. эффективность стратегии, когда индивидуальные предпочтения должны учитываться при совместном принятии решений для выбора наиболее приемлемой стратегии и поддержки приверженности стратегии.

Для медицинских работников расширенная оценка риска может помочь улучшить выявление пациентов с наибольшим риском заражения или развития прогрессирующей колоректальной неоплазии, тем самым улучшая выбор тестов, а для пациентов, направленных на колоноскопию, - диагностическую эффективность колоноскопии. Этот аспект имеет еще одно важное преимущество, заключающееся в выявлении пациентов, которым могут быть полезны другие стратегии целевой профилактики, такие как изменение образа жизни, включая снижение веса, изменение диеты или отказ от курения. Более того, стратификация риска потенциально может позволить адаптировать интервал наблюдения после полипэктомии к индивидуальному пациенту.

Влияние на системы здравоохранения заключается в том, что соответствующий скрининг с учетом риска может привести к повышению эффективности и использования услуг. Сокращение чрезмерного использования или несоответствия ресурсов, а также увеличение возможностей для проведения соответствующих процедур с сокращением времени ожидания, в конечном итоге приводит к более высокой экономии затрат на здравоохранение. Примером, когда это актуально, является расширение скрининга КРР на лиц в возрасте от 45 до 49 лет. лет и бремя, которое это накладывает на систему здравоохранения. По оценкам, начало скрининга на КРР в возрасте 45 лет добавит 21 миллион лиц, имеющих право на участие в скрининге, к существующему пулу скрининга в 94 миллиона, что представляет собой увеличение на 22%. Повышенное использование препарата в более молодой возрастной группе с низким абсолютным числом КРР потенциально отвлекает и без того ограниченные ресурсы от групп населения с более высоким риском, которые с большей вероятностью являются носителями поздней стадии неоплазии или КРР25-27; в число этих лиц входят не только пожилые люди, не прошедшие скрининг, но также представители этнических меньшинств и лица с низким СЭП, что потенциально усугубляет уже существующие расовые и социально-экономические различия при скрининге.

Большинство популяционных программ скрининга рака используют возраст в качестве основного критерия для начала скрининга. Дополнительно используется семейный анамнез и оценка наследственного риска, чтобы помочь разработать рекомендации по разработке профилактических стратегий, включая возраст начала скрининга, выбранный тип скринингового теста и соответствующий интервал наблюдения.


Возраст.
Заболеваемость КРР тесно связана с хронологическим возрастом. За последние 20 лет наблюдается тревожный рост заболеваемости КРР в возрасте до 50 лет из-за эффекта когорты рождения, когда у людей, родившихся в 1960 году и позже, наблюдается более ранний рост заболеваемости КРР. заболеваемость в зависимости от возраста. В США заболеваемость раком толстой и прямой кишки у людей в возрасте от 40 до 49 лет увеличилась на 1,3% и 2,3% в год, соответственно, а доля КРР у лиц моложе 50 лет с тех пор удвоилась. Кроме того, более поздние данные свидетельствуют о том, что эффект возрастной когорты приводит к увеличению заболеваемости КРР среди лиц в возрасте от 50 до 59 лет. Таким образом, давние тенденции к снижению заболеваемости среди лиц в возрасте 50 лет и старше объясняются скринингом КРР и применением колоноскопия, а также снижение воздействия факторов образа жизни, связанных с КРР, таких как курение, подвергаются риску выравнивания и обращения вспять.

Генетический риск: семейный, зародышевый и полигенный риск КРР.
Текущие рекомендации изменяют интервалы начала скрининга и наблюдения на основании наличия по крайней мере одного родственника первой степени родства (FDR) с КРРили известным синдромом наследственного рака, а предпочтительным подходом к скринингу является интенсивная колоноскопия. Наличие члена семьи с КРР или поздней стадией неоплазии увеличивает индивидуальный риск развития КРР в два раза, а количество родственников, степень родства и возраст диагноза являются важными факторами, которые следует учитывать, особенно при оценке диагноза. генетическая предрасположенность к развитию рака, например синдрома Линча. Геномная медицина может помочь в профилактике рака путем оценки генетической информации человека, то есть путем секвенирования ДНК или генотипирования SNP, а затем персонализировать скрининг рака и стратегии снижения риска. Успешным примером профилактики КРР стало внедрение оценки генетического риска для выявления и лечения наиболее распространенного синдрома моногенного рака КРР — синдрома Линча. В дополнение к хорошо описанным синдромам моногенного рака КРР, анализом наследственности хорошо установлено, что КРР является высокополигенным. Данные полногеномных ассоциативных исследований (GWAS) для прогнозирования риска КРР обещают стратификацию риска для первичной и вторичной профилактики. прогноз.

Риск, связанный с образом жизни.
Многочисленные факторы риска связаны с КРР и включают курение, ожирение, повышенное потребление красного мяса, чрезмерное употребление алкоголя и отсутствие физической активности. И наоборот, защитные факторы снижают риск КРР и включают регулярное употребление аспирина особый режим питания, и повышенная физическая активность. Влияние каждого отдельного фактора риска является умеренным с низкими оценками относительного риска, и ни один из них не несет достаточного риска сам по себе, чтобы его можно было включить в текущие рекомендации по скринингу. Однако объединение этих факторов риска и создание комплексных оценок может лучше различать людей с высоким и низким риском развития КРР.

Пол.
Мужчины имеют в 1,3 раза более высокий риск развития КРР, чем женщины, и сравнение возрастных показателей показывает, что женщины развивают КРР на 4-6 лет старше, чем мужчины. Однако результаты анализа решений не сообщают о различиях в оптимальном скрининге. стратегии взаимодействия между полами и большинство программ скрининга во всем мире не включают в себя рекомендации с учетом пола.

Раса, этническая принадлежность и социальные детерминанты здоровья.
Хорошо известно, что заболеваемость и смертность от КРР варьируются в зависимости от расы и этнической принадлежности. У неиспаноязычных чернокожих (NHB) самые высокие показатели заболеваемости и смертности от КРР среди всех этнических групп в США, при этом заболеваемость КРР более чем на 20% выше, чем у белых, и еще большая разница в смертности. В разбивке по популяциям американских индейцев у коренных жителей Аляски заболеваемость и смертность еще выше. Хотя эти различия, скорее всего, обусловлены социальными детерминантами здоровья, такими как доступ к медицинской помощи, включая скрининг колоректального рака, и другими социально-экономическими факторами, значительная часть разница сохраняется после поправки на эти факторы. Кроме того, у людей с NHB диагноз диагностируется в более раннем возрасте и на более поздних стадиях заболевания. Повышенный риск заболеваний и смертности от рака в этой группе пациентов привел к изменениям в рекомендациях по скринингу, в частности к снижению возраста начала скрининга до 45 лет для лиц, относящихся к NHB.

Разработка эффективных моделей прогнозирования риска КРР и подходящих стратегий скрининга, адаптированных к риску, весьма многообещающа и заслуживает дальнейшего внимания в эпоху точной медицины. В последние годы был разработан ряд моделей прогнозирования, которые предоставляют оценки и/или профили риска и демонстрируют умеренную различительную способность различать людей с КРР и без него и его предшественниками (таблица 2). Однако эффективность этих моделей Модели прогнозирования требуют тщательного изучения, поскольку критерии отбора, используемые для разработки, различаются, а внешняя проверка часто ограничена.

Систематический обзор и метаанализ 17 моделей риска в 22 исследованиях показали, что пять факторов риска последовательно идентифицируются как предикторы прогрессирующей колоректальной неоплазии и КРР. Эти предикторы включают возраст, пол, семейный анамнез КРР у FDR, массу тела индекс и история курения.Различение оценок риска было связано с площадью под кривой рабочей характеристики приемника (ROC) в диапазоне от 0,62 до 0,77 в отдельных исследованиях и от 0,61 до 0,70 в метаанализах. Прогностическую силу моделей риска можно дополнительно уточнить за счет включения дополнительных факторов риска, связанных с образом жизни, диетой и историей воздействия. К ним относятся, помимо прочего, ожирение, употребление табака и алкоголя, употребление красного мяса и малоподвижный образ жизни. Хотя эти факторы обеспечивают минимальное улучшение прогнозирования, возможность быстрого получения всей этой информации может оказаться сложной задачей. Хотя возраст, пол, ИМТ и историю курения можно легко получить, другие факторы, связанные с образом жизни и питанием, установить труднее, а сбор факторов образа жизни, особенно на протяжении всей жизни, также может быть склонен к предвзятости при воспоминании.Продолжение сбора с течением времени и Выбор ключевых факторов, а использование электронных медицинских карт (EMR) или других технологий может упростить эту оценку. Показатель Азиатско-Тихоокеанского колоректального скрининга (APCS) представляет собой хорошо проверенную прогностическую модель, полученную на основе бессимптомных лиц, проходящих скрининговую колоноскопию, которая сочетает в себе демографические и клинические факторы риска, связанные с КРР и поздней стадией неоплазии, включая семейный анамнез.73 В своей первоначальной форме Оценка зависела от возраста, пола, семейного анамнеза КРР у FDR и воздействия курения, в результате чего AUC составляла 0,64 в проверочной когорте. Модель была расширена для улучшения распознавания за счет добавления ИМТ и информации о питании, в результате чего AUC достигла 0,74.

Инструмент оценки риска колоректального рака Национального института рака представляет собой тщательно разработанный и тщательно проверенный калькулятор, который можно использовать в клинических условиях для оценки риска в течение 5 лет и на протяжении всей жизни. Модель оценивает относительные риски и атрибутивные параметры риска среди населения США. - на основе данных «случай-контроль» отдельно для проксимального, дистального и рака прямой кишки и объединяет эти оценки с базовыми показателями риска развития рака в зависимости от возраста, основанными на показателях заболеваемости по надзору, эпидемиологии и конечным результатам (SEER) и конкурирующих рисках смертности; Ключевые факторы риска включают демографические данные, диету, образ жизни и историю болезни, а также любые результаты колоноскопии. Помимо оценки будущего риска КРР, его также можно использовать для оценки текущего риска прогрессирующей неоплазии, что делает его потенциально полезным для адаптации и повышения эффективности скрининга КРР среди лиц со средним риском. Более поздняя модель прогнозирования была разработана для создания групп низкого, среднего и высокого риска для распространенной колоректальной неоплазии и имела высокую дискриминацию с AUC 0,78 в когортах разработки и внутренней проверки. Модель включает социально-демографические и физические характеристики, Факторы медицинского и семейного анамнеза и образа жизни, а также результаты первичной скрининговой колоноскопии у лиц со средним риском и без симптомов. Способность модели генерировать категории риска на основе пороговых значений риска может облегчить обсуждение между пациентом и поставщиком услуг вариантов скрининга, особенно неинвазивного тестирования в подгруппе низкого риска, при этом колоноскопия предпочтительна в подгруппе высокого риска.

Включение результатов FIT для улучшения оценки риска КРР
Модели прогнозирования риска также объединили результаты FIT с демографическими, клиническими факторами и факторами образа жизни, учитывая многообещающие дискриминационные характеристики концентрации фекального гемоглобина при скрининге. Ряд исследований объединили клинические факторы риска развития неоплазии с FIT и сообщили об аналогичном повышении точности скрининга на основе FIT79-85 (таблица 2); в одном исследовании дискриминация улучшилась с AUC 0,69 до 0,76 при использовании подхода, основанного на риске плюс FIT. Кроме того, включение клинических факторов, таких как возраст и пол, для подхода скрининга FIT со стратификацией риска и использование пороговых значений риска вместо пороговых значений FIT потенциально может улучшить отбор лиц с высоким риском для колоноскопии за счет выявления более поздних неоплазий и КРР. Однако в Соединенных Штатах в настоящее время не продается FIT, позволяющий сообщать о количественной концентрации гемоглобина, хотя некоторые доступные FIT действительно являются количественными FIT. Включение генетического риска для персонализации оценки риска КРР. Прогнозирование риска на основе полигенных показателей риска (PRS) может использоваться для выявления лиц с высоким риском развития КРР, чтобы обеспечить расширенный скрининг и другие вмешательства, включая рекомендации, связанные с образом жизни, и, возможно, химиопрофилактику. Кроме того, возраст начала скрининга, интервалы наблюдения или модальность скрининга потенциально может определяться PRS. Поскольку выявленные варианты генетического риска, как правило, демонстрируют сходные риски при поздних стадиях аденомы, вполне вероятно, что PRS может быть важным для прогнозирования как распространенной аденомы, так и КРР. Поскольку число локусов риска КРР продолжает увеличиваться, ожидается, что что прогностическая сила PRS будет еще больше улучшаться по мере того, как подходы машинного обучения будут применяться к очень крупным генетическим исследованиям для уточнения полногеномных показателей генетического риска. Прогностические модели, включающие как негенетические, так и генетические факторы риска, могут обеспечить более полную оценку риска КРР (Таблица 3). Критически важное значение имеет крупномасштабное сотрудничество GWAS, в том числе такое, которое объединяет данные трех консорциумов, включая Genetics. и Консорциум эпидемиологии колоректального рака (GECCO), Трансдисциплинарное исследование колоректального рака (CORECT) и Семейный реестр рака толстой кишки (CCFR). Используя результаты GWAS, полученные от более чем 125 000 человек, исследование продемонстрировало, как PRS получен из 95 независимых ассоциативных сигналов. может повлиять на клинические рекомендации по профилактическому скринингу. Результаты позволили определить возраст начала скрининга для лиц, входящих в самые высокие процентили 1% (и 10%) полигенного риска по сравнению с самыми низкими процентилями, где разница в возрасте уменьшилась на 18 лет (и 10 лет) для мужчин и на 24 года. (и 12 лет) для женщин.

Данные этой совместной инициативы также оценили риск КРР на основе образа жизни и факторов окружающей среды, а также генетических вариантов, чтобы определить оптимальный возраст для начала скрининга. Эта модель риска КРР была создана на основе семейного анамнеза, образа жизни и окружающей среды. факторы (E-оценка) и 63 SNP, связанных с CRC, для включения генетического риска (G-оценка). Модель прогнозировала 10-летний абсолютный риск развития колоректального рака для заданных профилей риска с рекомендуемым возрастом для начала скрининга по сравнению с текущей практикой скрининга лиц со средним риском только на основе возраста. Каждый из показателей E и G определял риск КРР с большей точностью, чем семейный анамнез, а модель, объединяющая все факторы, оценивала риск КРР со значением AUC 0,63 (95% доверительный интервал (ДИ), 0,62–0,64) для мужчин и женщин. 0,62 (95% ДИ, 0,61–0,63) для женщин. Дискриминация была самой низкой только на основе семейного анамнеза (в диапазоне от 0,53 до 0,54) с сопоставимым улучшением по E-показателю или G-показателю (в диапазоне от 0,59 до 0,60). При использовании комбинированного показателя E и G возраст начала колоноскопии различался на 12 лет для мужчин и на 14 лет для женщин, для тех, у кого был самый высокий и самый низкий 10% риска соответственно.

Появляется все больше свидетельств того, что подход скрининга, адаптированный к риску, может повысить результативность скрининговых тестов при относительно меньшем использовании колоноскопии, чем традиционные стратегии, а также изменить возраст начала скрининга. В проспективном исследовании с использованием данных двух крупных когорт в США, «Исследование здоровья медсестер» и «Последующее исследование медицинских работников», оценивался относительный и абсолютный риск заболеваемости и смертности от КРР, связанный с воздействием колоноскопии, в соответствии с профилями риска отдельных лиц. А оценка риска КРР от 0 до 8 была получена на основе семейного анамнеза, роста, индекса массы тела, курения, физической активности, алкоголя, употребления аспирина и диеты. Абсолютная польза от воздействия колоноскопии была более чем в два раза выше для лиц с самым высоким, чем самым низким профилем риска CRC. Кроме того, лица с высоким и низким профилем риска потенциально могут начать скрининг колоректального рака на 6-7 лет раньше и позже, соответственно, чем рекомендованный в настоящее время возраст в 45 лет. Исследование TARGET-C в настоящее время является единственным крупномасштабным многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованием, в котором сообщается о возможности, участии, результативности и стоимости, связанных с колоноскопией, FIT и подходом, адаптированным к риску, для трех раундов скрининга КРР, проведенного в Китае. В исследовании использовалась модифицированная версия шкалы Азиатско-Тихоокеанского колоректального скрининга для стратификации риска в когорте скрининга, адаптивной к риску; в оценке учитываются возраст, пол, семейный анамнез CRC среди Рузвельтов, курение и индекс массы тела. Оценка 4 или выше относит пациента к группе высокого риска, а менее 4 — к группе низкого риска. Пациенты с высоким и низким риском были направлены либо на колоноскопию, либо на скрининг FIT соответственно, а пациенты с положительным FIT были направлены на диагностическую колоноскопию. Первичным результатом исследования была частота выявления распространенных колоректальных новообразований, включая КРР и распространенные аденомы.

Среди 19 373 субъектов более высокий уровень участия был у пациентов, впервые прошедших FIT (94,0%, 7326/7793) и скрининг с учетом риска (85,2%, 6557/7697) по сравнению с теми, кто прошел колоноскопию (42,3%, 1644/3883). В группе скрининга, адаптированной к риску, субъекты высокого риска (18,9%) были направлены на колоноскопию, а субъекты низкого риска (80,8%) были направлены на FIT. Частота выявления запущенных новообразований во время скринингового анализа была самой высокой в ​​группе колоноскопии (2,76%) и самой низкой в ​​группе FIT (1,15%), при этом риск-адаптивный подход дал 1,65%. Не было отмечено статистически значимых различий в соответствующих отношениях шансов для частоты обнаружения распространенной неоплазии между подгруппами скрининга, адаптированного к риску, и скрининга FIT на исходном уровне. Однако при совокупном скрининге и участии во всех трех раундах уровень выявления аденомы увеличился до 2,17 для FIT и 2,35 для группы скрининга, адаптированного к риску, при этом окончательный результат скрининга был сопоставим с таковым в подгруппе однократной колоноскопии. Необходимы более проспективные исследования, чтобы понять потенциальную эффективность и результативность стратегий скрининга, учитывающих стратификацию риска.

Целевой скрининг КРР посредством оценки риска был концепцией, представленной 30 лет назад98, и, несмотря на растущее число исследований, обеспечивающих надежный прогноз с использованием моделей, крупномасштабные исследования, основанные на внедрении, для интеграции оценок риска в клиническую практику, в настоящее время отсутствуют. Прежде чем использовать модели прогнозирования в реальных условиях, необходимо учитывать ряд потенциальных препятствий и ограничений (таблица 4).

Анализ экономической эффективности показал, что дискриминационная эффективность с AUC не менее 0,65 необходима для того, чтобы скрининг на основе риска был более экономически эффективным, чем единый скрининг48,99, а значения 0,7–0,8 считаются показателем умеренной/хорошей дискриминации. Некоторые из существующих моделей прогнозирования имеют низкую дискриминационную точность с AUC менее 0,65, и возникающая в результате неправильная классификация может привести к неправильному профилю риска и рекомендациям. Кроме того, необходимо определить соответствующие пороговые значения риска, чтобы лучше определить, кому и как следует рассмотреть вопрос о скрининге, и избежать исключения большой группы лиц с умеренным (или низким риском), которые могут быть носителями КРР. Модельные пороговые значения риска и рекомендации поставщиков могут быть адаптированы к конкретным контекстам и имеющимся ресурсам. Например, модель с пороговыми значениями, выбранными с учетом высокой чувствительности, может помочь поставщикам чувствовать себя комфортно, предлагая неинвазивные варианты. В случае тестов с умеренной чувствительностью (например, неинвазивных тестов) пороговые значения модели, оптимизированные для чувствительности, могут помочь поставщикам услуг и пациентам рассмотреть возможность колоноскопии вместо неинвазивного теста. Кроме того, приемлемость со стороны медицинских работников может зависеть от того, насколько уверенно они себя чувствуют, рекомендуя снизить интенсивность скрининга или более поздний возраст для начала скрининга для лиц с профилем низкого риска. Вероятно, поставщики медицинских услуг будут меньше колебаться в отношении принятия прогностической оценки, которая идентифицирует пациентов с высоким риском и позволяет проводить скрининг, который, возможно, не учитывался только по возрастному критерию отбора. И наоборот, если люди с профилем низкого риска не принимают стратегию скрининга, альтернативную колоноскопии (что может иметь место чаще всего в программах скрининга оппортунистического КРР), затраты и выгоды скрининга на основе риска будут смягчены; еще более разрушительным было бы, если бы эти люди решили не проходить какой-либо скрининг на колоректальный рак. В экономически эффективном анализе индивидуальный скрининг с использованием инструментов прогнозирования рисков был предпочтительнее обычного унифицированного скрининга только тогда, когда не было неправильной классификации риска и не было затрат на применение инструмента прогнозирования риска; несовершенное прогнозирование риска может привести к потенциальному вреду из-за неправильной классификации, чем более простой и единый подход для всего населения.

Использование моделей прогнозирования для оценки риска может выявить группы низкого и высокого риска, но то, как эти данные используются для определения того, когда начинать скрининг, как часто и с помощью какого подхода на индивидуальной основе будет генерировать широкий спектр скринингов и возможности надзора, которые потребуют разработки интеллектуальных алгоритмов для эффективного определения оптимальных стратегий скрининга в зависимости от риска. Такие алгоритмы экстраполируют данные скрининговых исследований на основе риска, количество которых в настоящее время ограничено. Мы также предполагаем, что биологическое прогрессирование от предраковой неоплазии до КРР одинаково у лиц с высоким и низким профилем риска, что также будет выяснено посредством клинических испытаний для обоснования оптимальных стратегий наблюдения. Мы постулируем, что алгоритмы могут быть наиболее полезны в интерактивном режиме и способны собирать информацию о сценарии принятия клинических решений. Например, алгоритм может возвращать другую рекомендацию по тестированию для сценария «пациент-поставщик», где по умолчанию проводится колоноскопический скрининг, и есть желание узнать, может ли неинвазивный вариант с более низкой чувствительностью к КРР быть безопасным вариантом по сравнению с методом колоноскопии. клинический сценарий, в котором по умолчанию выбран менее чувствительный неинвазивный тест, и есть желание убедиться, что выбор неинвазивного варианта безопасен в отношении риска КРР.

Сбор соответствующих элементов данных для прогнозирования риска может потребовать стандартизации, чтобы гарантировать возможность получения оценки на основе полных и правильных данных. Кроме того, определение подходящего времени для расчета прогнозируемой оценки и ее частоты потребует активного участия как пациента, так и лица, осуществляющего уход, поскольку многие факторы риска, особенно те, которые связаны с образом жизни, не остаются неизменными с течением времени. Систематическая оценка рисков, которая структурирована и применяется часто и последовательно, имеет важное значение, а стратегии реализации могут использовать EMR. Кроме того, вовлечение пациентов и персонализация риска могут улучшить понимание пациентами информации о рисках и даже стимулировать оценку риска, ориентированную на пациента, с возможностью изменения модифицируемых факторов риска.

Дополнительная стратификация риска, обеспечиваемая PRS и другими омическими стратегиями (например, транскриптомикой, протеомикой, метиломом, метаболомикой и микробиомом), может быть перевешена их стоимостью, сложностью интерпретации данных и профилирования популяционного риска, что может привести к снижение доступа и участия пациентов, особенно среди недостаточно представленных групп населения. Хотя ценность дополнительных биомаркеров для улучшения адресности мер по профилактике и раннему выявлению рака может быть значительной, для того, чтобы PRS была клинически полезной, она должна обеспечивать достаточную дифференциацию риска, что также имеет смысл в контексте абсолютного риска КРР и применимо в контексте соответствующего скрининга для профилактики и раннего выявления КРР. Будущие исследования, вероятно, будут простираться от клинических факторов риска и геномики до интегративных мультиомных стратегий для оптимизации оценки риска, а также для выявления и проверки биомаркеров, которые лежат в основе прецизионных подходов.

Продолжение в следующем посте