Применение бережливых методологий сокращает время работы лабораторий отделения неотложной помощи

Затраты на здравоохранение в США продолжают расти, а средние расходы на душу населения примерно в два раза выше, чем в других развитых странах. Таким образом, повышение ценности оказания медицинской помощи является национальным приоритетом, и поставщики услуг сталкиваются с растущим давлением, требующим снижения затрат при одновременном повышении качества. Однако, хотя многочисленные исследования и руководящие органы предполагают более широкое использование системной инженерии в качестве потенциального решения, не совсем ясно, какие инструменты наиболее эффективны для применения в здравоохранении. Хотя эта проблема широко распространена в большинстве областей медицины, некоторые из нынешних проблем имеют особое значение в неотложной медицине. Например, переполненность отделений неотложной помощи остается национальным кризисом с множеством хорошо документированных негативных последствий для эффективности, качества и безопасности ухода за пациентами, включая увеличение стоимости, задержку оказания помощи и даже рост смертности. Более того, прогнозируется, что в будущем бремя ограничений возможностей отделений неотложной помощи в США будет ухудшаться, что, вероятно, усугубит самый разрушительный нынешний барьер на пути к эффективному, высококачественному уходу за пациентами неотложной помощи в США и подчеркнет важность нацеливание на пропускную способность как подход к увеличению функциональных возможностей. В своем отчете 2006 года, подробно описывающем эти проблемы, «Неотложная помощь на базе больниц: на переломном этапе» Институт медицины (МОМ) рекомендовал использовать проверенные инновации в системной науке и промышленной инженерии, которые в значительной степени еще не прижились в секторе оказания медицинских услуг. , широко применяться для повышения качества и эффективности неотложной помощи. В качестве модели для дальнейших исследований неотложная медицина представляет собой ценный тигель для проверки теорий, которые могут иметь более широкое применение.

С точки зрения возможностей совершенствования систем, неотложная медицина также является отличным примером области здравоохранения, в которой повышение эффективности ухода за пациентами не только снижает отходы и затраты, но и повышает качество. Это происходит за счет воздействия на такие области качества, как своевременность, эффективность, результативность и безопасность. Однако лишь недавно литература по неотложной медицине начала демонстрировать успехи, которые давно обнаружили во многих столь же сложных отраслях, таких как автомобильная, авиационная и сфера услуг. Таким образом, остается значительная возможность усовершенствовать использование и применение этих инструментов в отделениях неотложной помощи в постоянных усилиях по оптимизации медицинской помощи, особенно в отношении моделирования и оптимизации процессов, а также повышения пропускной способности, сокращения отходов и создания столь необходимого потенциала. Например, методологии бережливого производства, первоначально разработанные для использования при совершенствовании процессов в обрабатывающей промышленности, представляют собой потенциальный инструмент для улучшения систем оказания медицинской помощи и пропускной способности в отделениях неотложной помощи. Однако эти инструменты лишь минимально изучены в здравоохранении в целом и в меньшей степени в сфере неотложной помощи в частности. В то время как предыдущие наблюдательные исследования продемонстрировали потенциал бережливых методологий для сокращения TAT в больницах и лабораториях отделения неотложной помощи, мы надеялись расширить существующую литературу, особенно с учетом связи между лабораторными и другими вспомогательными тестами и продолжительностью пребывания в отделениях неотложной помощи (LOS). и емкость. В этом исследовании мы использовали инструменты системного проектирования на основе бережливого производства для реорганизации лабораторного потока проб на основе системной инженерии и моделирования с соответствующим перераспределением ресурсов; никакие ресурсы не были добавлены. Мы стремились оптимизировать процессы лабораторных испытаний, максимально сократить ТАТ, уменьшить отходы и начать количественно оценивать ценность такого вмешательства.

Это исследование представляло собой проспективный анализ улучшений лабораторных процессов в отделении неотложной помощи и основной лаборатории до и после. Мы включили всех взрослых пациентов, наблюдавшихся в периоды исследования 9/2012–2/2013 (до) и 3/2013–2/2014 (после). Данные были извлечены из информационной системы лаборатории. Период в 1 год после вмешательства был выбран для обеспечения адекватного размера выборки и оценки устойчивости любых наблюдаемых эффектов. Вмешательство произошло 4 марта 2013 года. Было получено одобрение IRB для окончательного анализа данных, чтобы обезличенные данные можно было ретроспективно оценить в контексте исследования, основанного на гипотезах.

Исследование проводилось в крупной городской клинической больнице отделения неотложной помощи с ежегодной численностью около 102 000 человек. Отделение неотложной помощи служит травматологическим центром I уровня для взрослых и детей, а также региональным ожоговым центром. Уровень госпитализации составляет примерно 26%, и примерно 31% всех посещений приезжают на машине скорой помощи. Поток пациентов в отделение неотложной помощи следует относительно стандартному курсу с сортировкой, регистрацией, оценкой в ​​отделении оказания помощи и распределением. Лабораторные исследования назначаются после первоначального осмотра пациента, а затем медсестры и помощники медсестер отбирают образцы. Образцы маркируются, заполняется бланк лабораторной заявки и образец отправляется на лабораторное исследование, как более подробно описано ниже.

В анализ были включены все взрослые пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи, которым были проведены соответствующие лабораторные исследования.

Вмешательство представляло собой целенаправленную реорганизацию лабораторных процессов на основе бережливого производства. Выборочные лабораторные тесты перед вмешательством на месте оказания медицинской помощи (тропонин I, анализ мочи, ХГЧ мочи) обрабатывались и выполнялись в лаборатории, расположенной на территории отделения неотложной помощи («киоск»), а результаты распространялись через электронную медицинскую карту (ЭМК). Если говорить более конкретно, что касается технологического процесса, лабораторные образцы либо переносились в киоск вручную, либо помещались в определенные контейнеры для сбора лаборантом киоска (рис. 1).

В ходе будущего вмешательства государства было решено, что все образцы будут отправлены через существующую систему пневматических трубок в реорганизованное отделение центральной лаборатории больницы (рис. 2). В реорганизованном лабораторном отделении платформы для скрининга и подтверждающего тестирования были совмещены, чтобы облегчить улучшение рефлекторного тестирования и коммуникации. Поток экспресс-тестов в области микробиологии существенно не изменился с точки зрения вмешательства в реинжиниринг процесса и поэтому считался «контрольным» тестом.

Во время этого вмешательства не было ни увеличения штата сотрудников, ни дополнительных ресурсов. Кроме того, между двумя периодами исследования не было никаких других существенных и идентифицируемых изменений в операциях, влияющих на показатели лабораторных процессов ни в отделении отделения отделения, ни в основной лаборатории.

Основными измеряемыми результатами были лабораторные ТАТ для отдельных методов тестирования, определяемые как временной интервал между сбором проб и окончательным результатом.

Данные были извлечены из лабораторной информационной системы Sunquest (LIS; Тусон, Аризона) как для периода до вмешательства, так и для периода после вмешательства. Тесты включались в анализ, если они были получены на специальном компьютерном терминале киоска неотложной помощи специальным технологом (идентифицированным по уникальному коду местоположения LIS); как уже отмечалось, это «виртуальное» место и терминал физически находились в отделении неотложной помощи в предпериодный период и в центральной лаборатории в последующий период. Тестирование неотложной помощи в период до и после, не проходящее через специальное местонахождение киоска неотложной помощи и рабочий процесс, было исключено из анализа. К числу исключенных тестов относятся те, которые не предлагаются киоском, а также тесты, которые не отправляются по специальным запросам киоска. Кроме того, из анализа были исключены тесты, отправленные в пред- и послеотчетный периоды с использованием неправильно оформленных заявок и отсутствия времени сбора. Статистика выполнялась с использованием языка статистических сценариев R. Поскольку время выполнения работ обычно не распределялось и имело асимметричное распределение, медианы использовались в качестве меры центральной тенденции для суммирования распределений. Чтобы адаптироваться к множественному тестированию, была использована повторная выборка Bootstrap для расчета эмпирических 99% доверительных интервалов вокруг медианного времени обработки для каждой категории тестов до и после вмешательства, а также изменения медианного времени обработки для каждой категории тестов. Доверительные интервалы начальной загрузки рассчитывались с использованием «базового» подхода в рамках пакета R Boot. Для расчета каждого интервала использовалось 2500 бутстреп-повторов. Гистограммы были созданы с использованием пакета R ggplots.

После вмешательства медиана лабораторного ТАТ значительно снизилась по большинству изученных тестов (рис. 3). Наибольшее снижение было обнаружено в рефлекторных тестах, выполненных после первичного скринингового теста: тропонин Т (рефлекторный тест на положительный или пограничный тест на тропонин I) ТАТ снижался на 33 минуты (от 86 до 53 минут, 99% ДИ 30–35 минут, N =722 до и 844 после) и оседание мочи (рефлекторный тест на положительный химический анализ мочи) ТАТ через 88 минут (от 117 до 29 минут, 99% ДИ 87–90 минут, N=6396 до и 13155 после). Кроме того, ТАТ тропонина I снижалась на 12 минут (с 41 до 29 минут, 99% ДИ 10–13 минут, N = 3656 до и 4698 после), ТАТ анализа мочи на 9 минут (29–20 минут, 99% ДИ 8– 9 минут, N = 11 470 до и 24 018 после) и ТАТ мочи на ХГЧ через 10 минут (28–18 минут, 99% ДИ 9–11 минут, N = 3 294 до и 7 005 после). Микробиологическое экспресс-тестирование ТАТ не изменилось (от 37 до 37 минут, 99% ДИ ±3 минуты, N = 1193 до и 2436 после).

В этом единственном центре исследование «до и после» в результате реорганизации технологического процесса лаборатории неотложной помощи на основе бережливого производства позволило снизить TAT без дополнительных затрат. При рефлекторном тестировании ТАТ снизились на 75 % при тестировании оседания мочи и на 38 % при тестировании на тропонин Т. Бережливые методологии основаны на устранении отходов, не добавляющих ценности, внутри системы; то есть действия и деятельность, которые не добавляют ценности потребителю. В случае процессов лабораторных испытаний существует множество возможных очагов отходов, многие из которых проявляются в виде ожидания перехода одного этапа процесса к следующему этапу процесса. Таким образом, существует множество потенциальных факторов, которые могли сыграть роль в успехе внедрения бережливого производства. Во-первых, в нашей предыдущей системе лаборант отвечал за сбор образцов из нескольких отделений неотложной помощи, и собранные образцы могли ждать в течение многих минут, прежде чем они будут обработаны. Кроме того, сбор образцов отвлекал лаборанта от его основной роли, а в условиях системы с одним сервером напрямую способствовал увеличению времени цикла, что объясняется теорией массового обслуживания. Сосредоточение усилий технологов на тестировании позволило повысить эффективность и улучшить соответствие спроса и мощности. В дальнейшем, совместная локализация устройств для скрининга и рефлексного тестирования на тропонин и анализ мочи позволила осуществить немедленную передачу между устройствами и устранить передачу обслуживания, транспортировку образцов и связанные с этим задержки. Что касается только анализа мочи, то перемещение тестовых устройств ближе к системе трубок для подачи проб и использование существующих автоматизированных платформ тестирования позволили снизить участие технологов.

Что касается затрат/выгод, оперативные выгоды, полученные от этого вмешательства, намного перевешивают ресурсы (т.е. время и усилия), затраченные на реализацию этого проекта. Например, во время вмешательства не были добавлены никакие ресурсы, но тем не менее было достигнуто значительное сокращение лабораторных испытаний ТАТ. Кроме того, в результате повышения эффективности (в основном за счет сокращения времени на обход технических специалистов и упрощения рабочих процессов) и объединения серверов в пул было перераспределено 1,2 штатных сотрудника клинической лаборатории и исключено из предыдущего процесса тестирования в киосках. Учитывая среднюю зарплату в 52 000 долларов США (включая льготы), это соответствует сокращению расходов на персонал на 62 400 долларов США в год. Эти результаты иллюстрируют потенциальную ценность применения системной инженерии для повышения эффективности процессов ЭД. Кроме того, эта работа может стать основой для принятия решений относительно проектирования и оснащения основной лаборатории больницы, а также демонстрирует важность гибкости и модульности для адаптации к меняющимся рабочим процессам и поддержания способности удовлетворять потребности как в «высокопроизводительных рутинных исследованиях», так и в «высокопроизводительных рутинных исследованиях». малый объем, интенсивное тестирование». Эта работа также имеет значение для компромиссов, присущих двухэтапному подходу к тестированию, который присутствует во многих отделениях неотложной помощи, когда скрининговое тестирование на месте оказания медицинской помощи проводится в отделении неотложной помощи, а рефлексивное и подтверждающее тестирование - в основной лаборатории. Наконец, в эпоху растущего внимания к ценности здравоохранения по всей стране меры, направленные на повышение качества, эффективности процессов и производительности, а также на сокращение отходов и внешних затрат, могут представлять собой наиболее эффективный подход для администраторов больниц, лабораторий и служб неотложной медицинской помощи, позволяющий продолжать для повышения ценности здравоохранения.

У этого исследования есть потенциальные ограничения. Самое главное, что, как и в любом исследовании «до и после», хотя измеренные результаты и могли продемонстрировать изменения, они не доказывают причинно-следственную связь. Наблюдаемые изменения могли быть обусловлены каким-либо другим способствующим фактором, имевшим место в течение периода исследования, который нельзя полностью исключить, например, различиями в индивидуальной продуктивности или тонкими различиями в исследуемой популяции пациентов. Однако нам не удалось выявить какие-либо другие существенные изменения в системах или операциях в отделении неотложной помощи или лабораторных процессах за этот период времени, а другие известные факторы, способствующие продлению лабораторного ТАТ, такие как объем тестирования, существенно не изменились в группе вмешательства в течение этого периода времени. изучаемый период.

Кроме того, не было изменений в ТАТ экспресс-микробиологических тестов, в которых не было существенных изменений процесса до и после вмешательства. Таким образом, мы уверены, что вмешательство было связано с измеряемыми результатами. Еще одним потенциальным ограничением является то, что это исследование проводилось в одном учреждении, и поэтому результаты не могут быть обобщены на отделения неотложной помощи с заметно отличающимися демографическими данными или заметно отличающимися лабораторными процессами. Однако, учитывая, что наука о совершенствовании, по определению, широко применима, наши результаты должны на определенном уровне представлять ценность для большинства руководителей отделений неотложной помощи и больничных лабораторий.

Кроме того, участники не были слепы к вмешательству, и это повышает возможный вклад эффекта Хоторна (т.е. феномена, при котором люди меняют свое поведение в ответ на то, что за ними наблюдают). Однако тот факт, что период исследования после вмешательства длился целый год после его начала, должен служить смягчению этого эффекта, поскольку у участников исследования было достаточно времени, чтобы ознакомиться с новой системой, и они вряд ли изменили свои действия. из-за эффекта Хоторна в течение всего года. Кроме того, не было выявленного стимула изменить поведение после вмешательства.

Наконец, изученное вмешательство на самом деле состояло из ряда более мелких системных улучшений, сгруппированных в одно изменение процесса. Хотя это более осуществимо с практической точки зрения и часто имеет место при системном проектировании и редизайне, дизайн нашего исследования не позволяет интерпретировать индивидуальный вклад каждого компонента в результаты.

В этом исследовании реорганизация лабораторных процессов на основе бережливого производства значительно повысила эффективность процессов. Более широкое применение системной инженерии может еще больше улучшить качество и возможности здравоохранения, одновременно сокращая отходы и затраты.