Оценка риска колоректального рака и подходы к скринингу. Часть 2

Должны ли подходы к скринингу КРР «один размер подходит всем» и «индивидуальный подход, основанный на риске» быть взаимоисключающими? Мы не должны упускать из виду, что существуют проверенные меры профилактики, и новые стратегии призваны помочь улучшить эти меры, чтобы они были более широко доступными, клинически применимыми и используемыми, особенно пациентами из недостаточно представленных групп населения. Первые шаги по решению потенциальных проблем, связанных с программами скрининга КРР на основе оценки риска, требуют хорошо спланированных исследований, которые помогут определить, какие подходы к персонализированной оценке риска надежны и осуществимы для применения в различных группах населения и сообществах, чтобы они могли обеспечить более эффективный и справедливый скрининг КРР. программы, не ставя под угрозу текущие усилия по профилактике и не увеличивая разрыв между теми, кто не прошел проверку. Перспективы прецизионного скрининга КРР требуют программы исследований, чтобы лучше подготовиться к более комплексному подходу к скринингу КРР на основе риска.

Большинство нынешних моделей нуждаются в дальнейшей проверке на больших и разнообразных популяциях. Вопрос о том, следует ли включать расу, этническую принадлежность и другие социальные детерминанты здоровья в модели риска, и если да, то каким образом, проводился мало, вероятно, из-за нехватки данных по большим когортам с достаточным количеством людей в недостаточно представленных группах, особенно NHB и латиноамериканцев. . Например, данные о PRS для оценки риска КРР в различных популяциях ограничены, поэтому текущие модели, включающие геномные данные, могут рассматриваться только для белых людей. Геномные исследования преимущественно проводились на белых людях европейского происхождения, и SNP, связанные с КРР, могут не применяться к людям с другим генетическим происхождением. Кроме того, люди другого происхождения могут иметь другие SNP, связанные с риском, которые не включены в последние модели прогнозирования риска. Даже модели клинического прогнозирования с простыми демографическими факторами и факторами образа жизни нуждаются в дополнительной внешней проверке и потенциальной коррекции простых переменных, которые могут повлиять на производительность, таких как раса. Кроме того, для оптимизации клинической полезности должен быть баланс между простотой модели и точностью прогнозирования, чтобы факторы риска было легко получить и измерить, а средства для получения оценок риска были бы не только надежными, но и удобными для пользователя.

Точный скрининг и его реализация могут стать сложными на нескольких этапах, необходимых для оценки риска КРР. Если будет определена проверенная и надежная модель прогнозирования, будет ли она последовательно использоваться, кем и на каких пациентов она с большей вероятностью пострадает? Что касается поставщика услуг, то уже давно установлено, что поведение поставщика услуг трудно изменить, даже если есть данные, позволяющие предположить, что зависимость от оператора может улучшить скрининг КРР и его результаты. Будут ли поставщики последовательно заполнять и обновлять несколько точек данных для модели прогнозирования КРР, по крайней мере, ежегодно? Смогут ли поставщики медицинских услуг интерпретировать результаты точно и надежно и последовательно предоставлять информацию всем пациентам для совместного принятия решений? Будут ли поставщики медицинских услуг придерживаться рекомендаций по менее интенсивным/оптимальным стратегиям скрининга лиц с низким уровнем риска? Что касается пациентов, мы потенциально можем уменьшить участие в скрининге, если рекомендации не будут восприниматься как универсальные и их трудно интерпретировать. Кроме того, недоверие может стать потенциальной проблемой для определенных групп пациентов, а информация о точном скрининге может быть потеряна или неправильно истолкована, особенно когда «лучшие» скрининговые тесты не предлагаются многим. Восприятие риска стимулирует участие в программах скрининга рака; те, кто участвует в скрининге рака, и те, кто этого не делает, обычно различаются по риску и восприятию рака и связанной с ним смертности, сопутствующих заболеваний и социально-экономического статуса.

Неясно, можно ли применять оценки риска КРР с течением времени для корректировки интенсивности скрининга или окажутся ли более значимыми предыдущие результаты скрининга или наблюдения. Профилактический эффект колоноскопии может компенсировать определенные клинические и генетические факторы риска и повлиять на будущие рекомендации по скринингу и наблюдению. В популяционном исследовании было обнаружено, что колоноскопия резко снижает абсолютный риск развития КРР при заранее определенном генетическом риске. Будущая оценка риска должна включать, по крайней мере, результаты колоноскопии, поскольку многие годы скрининга можно сэкономить с помощью отрицательной оценки, которая обеспечивает стоимость экономия и оптимизирует распределение имеющихся ресурсов.

Успешное внедрение прецизионного скрининга КРР на уровне населения в различных программах скрининга и системах здравоохранения потребует тщательной оценки осуществимости и практичности. Принятие решения о скрининге КРР в рамках оппортунистических программ уже является трудоемким и сложным для поставщиков услуг и пациентов из-за доступности нескольких методов скрининга; добавление подробной оценки риска может усложнить этот процесс и тем самым ограничить эффективность и результативность. Добавление оценки риска в программы организованного скрининга также усложнит задачу, поскольку потребуется собирать дополнительную клиническую информацию и/или биообразцы (например, кровь или слюну) и вводить их в модели. Необходимо будет рассмотреть возможность автоматизированной оценки рисков с использованием точных и актуальных данных из EMR и других надежных источников, и этому может способствовать подходы искусственного интеллекта и машинного обучения. Для плательщиков экономическая ценность стратификации рисков должна быть продемонстрирована до ее широкого внедрения посредством моделирования и реальных исследований.

Арсенал скрининговых тестов на КРР, особенно неинвазивных, будет продолжать расти. Открытие биомаркеров для потенциальных скрининговых тестов КРР на основе крови набирает обороты и, несомненно, в самом ближайшем будущем превзойдет наши усилия по выявлению и реализации оптимальной стратегии оценки риска для точной профилактики. Результаты исследования ECLIPSE (Оценка анализа ctDNA LUNAR в среднем эпизоде ​​скрининга пациентов) подчеркивают необходимость надлежащего выявления лиц с высоким риском, наиболее подходящих для колоноскопии, а не вариант более удобного анализа крови, который имеет более низкую заявленную чувствительность и специфичность (чувствительность 83% и 13% для КРР и запущенных аденом и специфичность 90%). Для людей с риском развития КРР выше среднего выбор предварительной колоноскопии, теста, наиболее чувствительного к КРР и поздней стадии аденомы, поможет оптимизировать воздействие усилий по скринингу КРР. По мере того, как становятся доступными более удобные варианты, такие как анализы крови, существует опасность, что пациентам из группы высокого риска, которые, скорее всего, выиграют от воздействия наиболее чувствительного теста, могут систематически предлагать универсальный подход и упускать возможности для раннего выявления и профилактики. Хотя на уровне населения мы можем подписаться под лозунгом «лучший тест — тот, который проводится» для скрининга КРР, у нас есть возможность оптимизировать преимущества скрининга КРР для раннего выявления и профилактики, если мы выберем «правильный тест для подходящего пациента» и повысить диагностическую эффективность и профилактический потенциал с помощью колоноскопии у лиц из группы высокого риска. Выбор «правильного теста для правильного пациента» в ближайшем будущем может иметь узкую направленность, с систематической оценкой простых факторов риска, которые, как известно, связаны с КРР, которые легко доступны в электронной медицинской карточке или могут быть легко предоставлены пациентом. Информирование пациентов об их индивидуальном профиле риска позволяет им понять, почему они могут подвергаться высокому риску, что колоноскопия является оптимальным методом скрининга и какую пользу они могут получить от других стратегий целевой профилактики, таких как изменение образа жизни, включая снижение веса, изменение диеты или Отказ от курения. Знание своего профиля высокого риска также может улучшить соблюдение режима скрининга КРР. Даже если лица из группы высокого риска «чрезмерно идентифицированы» и приступают к скрининговой колоноскопии без какой-либо выявленной колоректальной неоплазии, им не требуется дальнейшее тестирование в течение 10 лет6 (в соответствии с действующими рекомендациями; 5 лет, если FDR с КРР), где относительный единичный -временная чувствительность колоноскопии по сравнению с альтернативным неинвазивным тестом становится актуальной. Кроме того, колоноскопия превосходит альтернативные тесты (включая менее дорогостоящие FIT) в расчете на каждого участника группы высокого риска при обнаружении прогрессирующих аденом и сидячих зубчатых поражений, на которые приходится до 30% случаев КРР.

Еще одним простым способом оптимизации оценки риска КРР в настоящее время является увеличение выявления лиц с семейным анамнезом КРР. По оценкам, менее 40% людей с семейным анамнезом КРР раскрыли эту информацию своим медицинским работникам; это может быть увеличено за счет большего доступа пациентов к EMR и заполнения информации о семейном анамнезе в FDR, которые поставщики услуг непоследовательно получают и записывают. Критическая важность семейного анамнеза КРР недавно была выяснена среди новых случаев КРР, диагностированных у лиц моложе 50 лет. Два исследования регистров сообщают, что среди тех, у кого диагностирован ранний КРР, примерно 25% этих пациентов имеют семейный анамнез КРР, что дает им право на более раннее начало колоноскопии с потенциалом профилактики КРР. Кроме того, 83-98% пациентов могли пройти скрининг раньше, чем их возраст при постановке диагноза, что указывает на упущенную возможность предотвращения рака или рака на более низкой стадии. родственники риска, которые включают более молодой возраст начала колоноскопии. Учитывая множество потенциальных преимуществ скрининга КРР с учетом риска, обсуждаемых в этом обзоре, гастроэнтерологическое сообщество обязано провести хорошо спланированные исследования, которые продемонстрируют эффективность прецизионных подходов. Помимо демонстрации преимуществ по сравнению с существующими универсальными подходами, эти исследования должны также учитывать осуществимость, ресурсы, эффективность, приемлемость, стоимость и экономическую эффективность стратегий, основанных на риске, чтобы гарантировать, что эти подходы являются обобщаемыми, адаптируемыми и приемлемым и справедливым для всех сообществ, программ скрининга и систем здравоохранения. Текущие текущие исследования скрининга рака молочной железы с учетом риска (например, исследование WISDOM в США; европейский скрининг рака молочной железы My Personal, MyPeBS; канадский PERSPECTIVE I & II; UK PROCAS) могут предоставить примеры и поучительные истории точного скрининга рака, понимая, что существуют уникальные соображения при скрининге КРР.

Теоретически прецизионный скрининг КРР потенциально может способствовать дальнейшему снижению заболеваемости и смертности от КРР за счет целевого скрининга с надеждой на увеличение участия пациентов и предоставление «правильного теста для нужного пациента». Достижение прецизионного скрининга КРР потребует точных и проверенных моделей риска, адаптации пороговых значений модели в зависимости от различных клинических сценариев и условий, участия всех заинтересованных сторон, а также оценки практичности, ресурсов, затрат и экономической эффективности. Пока мы разрабатываем исследования и ожидаем данных о комплексных подходах к скринингу КРР с учетом риска, нам следует продолжать наши усилия по предоставлению рекомендаций по скринингу с учетом риска, основанных на возрасте и семейном анамнезе, которые уже являются частью руководств по скринингу, поскольку это подготовит нас к смелому новый мир прецизионного скрининга КРР в будущем.