Скрининг колоректального рака с помощью фекального иммунохимического теста: схемы участия

Целью популяционного скрининга рака является снижение смертности от конкретного заболевания за счет раннего выявления и лечения. Несколько популяционных рандомизированных клинических исследований продемонстрировали эффективность скрининга колоректального рака (КРР) с использованием анализа кала на скрытую кровь (FOBT), с относительным снижением смертности от конкретных заболеваний на 16% при использовании FOBT. Существуют различия в участии среди приглашенных на скрининг на КРР. Женщины и старшие возрастные группы участвуют в более высокой степени, чем мужчины и более молодые приглашенные, и участие снижается по мере увеличения социальной депривации. В течение последнего десятилетия в большинстве программ скрининга был принят фекальный иммунохимический тест (FIT), который представляет собой количественный тест, с использованием антител, специфичных к глобиновой части гемоглобина человека. FIT рекомендуется руководящими принципами ЕС, и более ранние исследования показали значительное увеличение уровня участия при использовании FIT по сравнению с FOBT на основе гваяка (gFOBT)5–8. В программе популяционного скрининга КРР в шведском регионе Стокгольм-Готланд тест-набор с gFOBT (Hemocult®) был заменен на FIT (OC-Sensor®, Эйкен, Япония) в 2015 году, а уровень участия увеличился с примерно от 56% до 68%. Более ранние исследования, оценивающие модели участия с помощью gFOBT, показали, что первоначальное участие было сильным предиктором участия в следующем раунде скрининга, и что последовательное участие было наиболее распространенной моделью участия, хотя в целом с более низким уровнем участия (60%). Чтобы определить группы в программе скрининга, которым могут потребоваться более конкретные вмешательства для увеличения их участия, необходимо лучше понять модели участия. Целью данного исследования было описать модели участия в повторных раундах скрининга с помощью FIT в шведском регионе Стокгольм-Готланд и выявить поведение при скрининге, которое могло бы предсказать неучастие в последующих раундах скрининга.

Программа скрининга колоректального рака среди населения в регионе Стокгольм-Готланд началась в 2008 году. Программа была полностью развернута в 2013 году и ежегодно приглашает около 115 000 новых людей в возрасте 60–69 лет. В 2021 году возрастной интервал проверяемых лиц был расширен до 70 лет, а к 2026 году он будет реализован во всех регионах Швеции. Приглашенные раз в два года получают тест-набор для выявления фекального гемоглобина. 1 октября 2015 года набор для тестирования был изменен с gFOBT (Hemocult) на FIT (OC-Sensor), который в тот же день был представлен всем приглашенным лицам в регионе Стокгольм/Готланд. Порог положительного FIT был установлен на уровне 80 мкг/г для мужчин и 40 мкг/г для женщин. Организация программы скрининга централизована в Областном онкологическом диспансере и не требует участия врачей первичного звена. Тест-наборы отправляются приглашенным на скрининг в бесплатном обратном конверте, а в случае, если тест-набор не будет возвращен в течение восьми недель, высылается письмо с напоминанием. Возвращенный тестовый комплект считается участием. Анализы централизованно проводятся в одной лаборатории до 1 января 2018 года в Medilab, Теби, Стокгольм, а затем в Каролинском университете, Сольна, Стокгольм. Участники с положительным результатом теста приглашаются на контрольную диагностическую колоноскопию. Колоноскопию регистрируют только в том случае, если она выполнена. Если рак или полипы не диагностированы, участник получит новое приглашение на скрининг через 2 года. В исследование были включены лица, приглашенные на три последовательных раунда скрининга колоректального рака с помощью FIT в период с 1 октября 2015 г. по 31 декабря 2020 г. Участники, у которых были диагностированы аденоматозные полипы или КРР во время первого или второго раунда скрининга, были исключены из исследования, так как они исключены из программы скрининга и находятся под наблюдением в других программах.
Данные были взяты из Стокгольмского регистра скрининга колоректального рака и Шведского регистра колоноскопии и скрининга колоректального рака (SweReKKS). Реестры управляются централизованно и собирают все данные процесса скрининга, такие как значения FIT, пол, возраст, результаты колоноскопии и осложнения. Модели участия были разделены на восемь различных моделей для трех раундов отбора; Y (Да) соответствует возвращенному тестовому набору, а N (Нет) — невозвращенному тестовому набору. Отсев определялся как первоначальное участие в FIT с последующим неучастием в последующих раундах отбора. Коэффициент участия рассчитывался как количество участников, разделенное на все отправленные приглашения. Доля участия после напоминания определялась как количество участников после напоминания, разделенное на всех участников. Различия в участии между мужчинами и женщинами рассчитывались с использованием критерия пропорций Хи2 при уровне статистической значимости 5% (p = 0,05). Исследование было одобрено Региональным советом по этической экспертизе, Стокгольм (2016/1927-31/4, 2018/1311-32 и 2020-04417).

За период исследования был включен 26 541 человек (рис. 1). Население родилось в период с 1951 по 1956 год, и 86,6% родились в 1956 году. Общий уровень участия составил 71,5% в течение периода наблюдения (таблица 1). Женщины имели статистически значимо более высокий уровень участия в каждом раунде (рис. 2). Как у мужчин (p < 0,001), так и у женщин (p < 0,001) наблюдалось значительное увеличение уровня участия между первым и третьим раундом скрининга. Из исследования были исключены все люди, у которых был полип или рак в первом или втором раунде скрининга, и поэтому уровень положительных результатов в третьем раунде был выше по сравнению с предыдущими раундами в этой когорте. Показатель положительности для всех приглашенных 1956 года рождения по каждому отдельному туру составил 2,4% в первом туре отбора, 2,0% во втором и 2,4% в третьем.

Из всех участников с положительным FIT 81,8% прошли последующую колоноскопию. Использование колоноскопии снизилось за период исследования (таблица 1). Последний раунд скрининга проходил в период с января 2019 года по декабрь 2020 года, что совпало с пандемией COVID-19. Уровень использования колоноскопии в нашем исследовании сравнивался с показателями других приглашенных на программу скрининга в эти годы. В 2020 году охват колоноскопией составил 86,9% среди лиц, приглашенных на первый этап скрининга, 84,2% на второй и 79,8% на третий этап скрининга. В третьем раунде 2021 года охват составил 84,7%. Наиболее распространенной формой участия (61,0%) было постоянное участие (Таблица 2 и Рисунок 3). В общей сложности 80,9% участвовали хотя бы один раз. Среди женщин большая доля постоянных участников по сравнению с мужчинами: 64,6% против 57,4% (p < 0,001). После первоначального неучастия 11,4% стали участниками второго или третьего раунда отбора (NYY, NYN, NNY) (12,8% и 9,9% мужчин и женщин соответственно).

Вероятность посещения всех трех последовательных этапов отбора при посещении первого составила 87,7% (рис. 3). Вероятность попасть на последний отборочный тур, если не участвовать в первом, составила 30,7%. После первоначального неучастия вероятность дальнейшего неучастия в последующих раундах составила 62,7%. Приглашенным, не вернувшим тест-наборы в течение 8 недель, было отправлено письмо с напоминанием. В общей сложности 17,4% всех случаев участия произошли после письма-напоминания. Доля выбывших во втором туре отбора была выше среди тех, кому требовалось письмо-напоминание в первом туре, по сравнению с теми, кто участвовал без напоминания: 15,4% (482/3128) против 6,2% (945/15339). Аналогичные цифры наблюдались между вторым и третьим раундами отбора: 15,6% (535/3427) против 5,4% (847/15692), что свидетельствует о более высоком проценте выбывших среди тех, кто участвовал после напоминания о предыдущем туре. Из всех разосланных напоминаний 30% привели к участию.

Общий уровень участия в трех раундах составил 71,5% и значительно увеличился от первого к третьему раунду. У женщин уровень участия был значительно выше, чем у мужчин, но разница уменьшалась с увеличением количества раундов. Наиболее распространенной формой участия в FIT было последовательное участие. Однако доля постоянных участников в этом исследовании была выше (61,0%) по сравнению с предыдущим исследованием по оценке скрининга с помощью gFOBT, где уровень непрерывного участия составлял 49,8% Увеличение числа участников после введения FIT, следовательно, связано с менее последовательным неучастников и более высокую долю постоянных участников. Более высокий уровень участия в программе FIT частично объясняется ее более удобными для пользователя характеристиками, например, необходимостью использования только одного образца кала вместо трех за раунд скрининга.

Участие в первом раунде скрининга было сильным предиктором непрерывного участия в скрининге с помощью FIT (87,7%), что подтверждает результаты предыдущих исследований по gFOBT. Таким образом, для увеличения участия в долгосрочной перспективе крайне важно достичь высокий процент участия при первом приглашении на показ.

Общий уровень участия составил 71,5% и выше по сравнению с большинством других программ скрининга КРР, основанных на gFOBT/FIT, с зарегистрированным охватом от 45% до 65%. Это исследование показало, что разница в уровне участия между мужчинами и женщинами сохраняется. быть статистически значимым на протяжении трех последовательных раундов скрининга. В соответствии с предыдущими результатами английских и австралийских программ отбора, наше исследование подчеркивает, что мужчины с большей вероятностью станут участниками более поздних раундов отбора, по сравнению с женщинами. Большая доля поздно пришедших среди мужчин показывает, что повторное приглашение в программа скрининга уменьшает гендерные различия в охвате. Одним из возможных объяснений различий может быть то, что шведские женщины прошли скрининг молочных желез и шейки матки перед приглашением на скрининг колоректального рака. Напротив, мужчины еще не прошли проверку, когда они получили первое приглашение. В возрасте 65 лет шведских мужчин приглашают на скрининг аневризмы брюшной аорты с уровнем участия 78%, что может оказать положительное влияние на отношение к скринингу среди шведских пожилых мужчин.

Поскольку мы хотели изучить участие в течение трех последовательных раундов с помощью FIT, необходимое время ограничило когорту узкой возрастной группой. Уровень положительных результатов увеличивался в течение последовательных раундов в этом исследовании, что можно объяснить критериями включения, поскольку все люди с раком или полипами в первых двух раундах были исключены. Следовательно, это нельзя интерпретировать как тенденцию увеличения уровня позитивности с течением времени.

В нашем исследовании 17,4% приняли участие после получения письма-напоминания, причем наибольший эффект наблюдался среди мужчин в первом туре (18,5%). Поскольку участие в первом раунде скрининга является сильным предиктором дальнейшего участия, это указывает на то, что напоминание эффективно для улучшения участия среди мужчин, у которых общий уровень участия ниже по сравнению с женщинами. Как и наши результаты, голландская программа скрининга FIT имела высокий уровень участия после письма с напоминанием (12%), но польза от письма с напоминанием была замечена только при первоначальном участии и не оставалась эффективной в течение нескольких раундов, как показано в нашем исследовании.

В группе, принявшей участие после письма с напоминанием, доля выбывших в следующем раунде была выше. Этот вывод определяет подгруппу, которая в прошлом была восприимчива к напоминаниям, но впоследствии отказывалась от них. Чтобы повысить уровень участия в скрининге, этой группе могут быть полезны специальные меры во втором раунде, например, дополнительное напоминание, чтобы предотвратить неучастие в будущем.

Общий охват колоноскопией после положительного результата FIT составил 81,8%, что ниже, чем показатель охвата 85%, описанный в голландских и тайваньских программах, но выше, чем уровень участия, описанный в итальянской программе.19–21 Несмотря на увеличение участия FIT в рамках скринингового раунда , использование колоноскопии было снижено в течение нескольких раундов скрининга. Данные по Шотландии, оценивающие участие в программе gFOBT, продемонстрировали рост использования колоноскопии в течение нескольких раундов скрининга, несмотря на участие в фекальном тесте около 50%22.

Причина снижения популярности колоноскопии не ясна, но третий раунд скрининга частично совпал с пандемией COVID-19. Временное сокращение использования колоноскопии могло быть следствием пандемии, хотя оно не повлияло на участников, приглашенных на другие раунды скрининга в том же году. Это следует пересмотреть в ходе предстоящих раундов проверки, на которые не распространяются ограничения, связанные с пандемией. Возможным объяснением снижения частоты использования колоноскопии в течение нескольких раундов скрининга может быть то, что приглашенные отказываются от второй колоноскопии, если предыдущая была отрицательной.

В заключение, наше исследование продемонстрировало постоянный и высокий уровень участия 71,5% в популяционном скрининге на КРР, а также колоноскопию 81,8% после положительного FIT. Первоначальное участие было предиктором дальнейшего участия, а необходимость письма с напоминанием перед участием была фактором риска последующего прекращения участия. Необходимо предпринять дальнейшие усилия для увеличения первоначального участия и принятия мер для предотвращения прекращения участия в программе.